Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, рефлюкс-эзофагит)

Оперативное вмешательство — не самая крайняя мера при лечении болезней органов пищеварения. Зачастую, это вынужденная необходимость, которая обусловлена многими факторами и показателями. А в случае с ГЭРБ, хирургическое лечение может стать основным приемлемым методом избавления от выраженных загрудинных болей и невыносимой изжоги.

Решение о проведении операции принимают не только врачи-хирурги, но и терапевты, а так же и гастроэнтерологи, поэтому любое вмешательство серьезно взвешено и всегда оправдано.

Преимущества и недостатки

Благодаря хирургическому вмешательству удается изменить качество жизни пациентов. Большинство из них отмечают, что после проведения хирургии их жизнь стала такой же, как у здоровых людей. Операция избавляет от изжоги, болевого синдрома в желудке, приступов тошноты и рвоты, отрыжки. После проведения хирургического вмешательства больному потребуется значительно реже наблюдаться у специалиста. Однако речь не идет о послеоперационном периоде, когда посещать медицинское учреждение потребуется систематически. Помимо этого, оперативное лечение устраняет фактор, который спровоцировал рефлюкс-эзофагит, а консервативная терапия купирует лишь возникшие симптомы.

Это заболевание может возникнуть повторно даже после хирургического лечения.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: импеданс пищевода — ключ к прогрессу?

Stuart Jon Spechler, MD

Department of Medicine VA North Texas Healthcare System Department of Medicine University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) врачи спорили о том, какой компонент желудочного сока приносит наибольший вред при пищеводном рефлюксе: кислота, желчные соли или другие вещества. В 1990-е годы эти споры утихли, т.к. многочисленные исследования показали, что рефлюксный эзофагит, каким бы тяжелым он не был, в большинстве случаев излечивается после подавления секреции соляной кислоты с помощью ИПП. Сегодня медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) почти полностью направлено на подавление секреции соляной кислоты с помощью антисекреторных средств, таких как ИПП. Несмотря на высокую эффективность в лечении рефлюксного эзофагита, ИПП, тем не менее, не могут полностью устранить симптомы ГЭРБ почти у 40 % пациентов.2 Кроме того, в последнее время появились тревожные сообщения о том, что длительное лечение ИПП может повысить риск пневмонии, псевдомембранозного колита и переломов бедренной кости.1 В целом очевидно, что медикаментозное лечение ГЭРБ далеко от идеального.

Основной посыл современной терапии ГЭРБ — не устранить рефлюкс, а обезвредить забрасываемое в пищевод желудочное содержимое, уменьшив его кислотность. У антирефлюксных операций другая задача — устранить рефлюкс как таковой за счет фундопликации. Сторонники фундопликации считают, что длительный рефлюкс некислого желудочного содержимого небезопасен даже в отсутствие рефлюксного эзофагита.4 В отсутствие кислоты рефлюкс может вызывать неприятные симптомы и теоретически даже спровоцировать развитие рака. Перспектива полного излечения ГЭРБ и, тем самым, предупреждения ее осложнений и сокращения затрат на пожизненную медикаментозную терапию и связанных с ней неудобств и побочных эффектов делает хирургическое лечение весьма привлекательным. К сожалению, операция связана с определенным риском, а высококачественных долгосрочных исследований, сравнивающих безопасность и эффективность современных медикаментозных и хирургических методов лечения ГЭРБ явно недостаточно.

В этом выпуске «Clinical Gastroenterology and Hepatology» Lundell et al.5 приводят долгосрочные результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ. В исследовании, которое было начато в 1991 г., 310 скандинавских пациентов с клинически выраженной ГЭРБ и эрозивным эзофагитом были рандомизированы на две группы: лечение омепразолом и открытая антирефлюксная операция. В группу контрольного наблюдения вошло 71 (46%) из исходных 155 пациентов в группе омепразола и 53 (34%) из исходных 155 пациентов в группе хирургического лечения. В течение 12 лет после рандомизации доля пациентов с постоянной ремиссией в группе хирургического лечения была существенно выше (53 %), чем в группе омепразола (40% среди пациентов, получавших фиксированную дозу омепразола 20 мг/сут, и 45% среди пациентов, получавших фиксированную или повышенную до 60 мг/сут дозу). В течение 12-летнего периода наблюдения 36% пациентов из группы фундопликации стали получать ИПП, а в группе омепразола 14% пациентов была выполнена фундопликация. Различий в частоте осложнений ГЭРБ между группами не было, но новые симптомы дисфагии, вздутия живота и невозможности отрыжки или рвоты существенно чаще возникали в группе хирургического лечения. Тем не менее оценка качества жизни в обеих группах была сходной.

Данное исследование показало небольшое, но статистически значимое преимущество антирефлюксной операции в длительном устранении симптомов ГЭРБ. Несмотря на это, я не вижу причин, почему типичный пациент с ГЭРБ должен предпочесть небезопасную операцию в целом безопасному медикаментозному лечению. Пациенты, которые выбирают фундопликацию из-за опасений нежелательных последствий длительного медикаментозного лечения, должны знать, что в исследовании Lundell et al. почти у 1/3 пациентов фундопликация не устранила потребность в приеме ИПП. Кроме того, у значительной части пациентов после операции появились новые симптомы. Хотя некоторые больные ГЭРБ выбирают операцию из-за страха перед раком пищевода, высококачественные исследования не подтвердили значимого противоракового эффекта операции6. Более того, единственный пациент, у которого в течение 12-летнего наблюдения развился рак пищевода, относился к группе хирургического лечения.

Больше всего в результатах данного исследования меня разочаровали плохие отдаленные результаты обоих видов лечения ГЭРБ. Несмотря на высокую эффективность ИПП и фундопликации в отношении раннего заживления рефлюксного эзофагита, длительное наблюдение показало, что клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ рецидивировали примерно у 50 % больных в каждой группе. Понятно, что и медикаментозное, и хирургическое лечение оставляют желать лучшего.

Таблица 1. Возможные причины сохранения симптомов ГЭРБ при применении ИПП и исследования для их подтверждения

Причина

Симптомы вызывает патологический рефлюкс кислого содержимого Симптомы вызывает непатологический рефлюкс кислого содержимого Симптомы вызывает рефлюкс некислого содержимого Симптомы вызывает не ГЭРБ, а другое заболевание пищевода Симптомы вызывает заболевание не пищевода, а другого органа Симптомы вызваны функциональными нарушениями Пищеводная рН-метрия на фоне лечения ИПП

Исследование

Пищеводная рН-метрия на фоне лечения ИПП

Пищеводная импедансометрия на фоне лечения ИПП

Биопсия пищевода, манометрия

Исследования на предмет патологии сердца, гастропареза и т, д.

Нет специфических исследований

Исследование Lundell et al.5 существенно обогатило наши знания о долгосрочных исходах медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ. Хотя в этом исследовании фундопликация проводилась открытым доступом, а сегодня обычно выполняется лапароскопически, является ли лапароскопический метод более эффективным, неизвестно.7 До тех пор пока не повысится, причем существенно, эффективность антирефлюксных операций или появятся сведения об отдаленных рисках применения ИПП, дальнейшие исследования сходного характера вряд ли будут полезными. Основной вопрос, стоящий сегодня перед врачами в лечении в ГЭРБ, не в том, какое лечение — медикаментозное или хирургическое — рекомендовать пациентам с типичными клиническими и эндоскопическими проявлениями болезни. Учитывая, что небольшое преимущество антирефлюксных операций в устранении симптомов не перевешивает риск операции, выбор склоняется в пользу медикаментозной терапии.

Основная клиническая проблема сегодня, которую подчеркивают результаты данного исследования, касается тактики в отношении пациентов, у которых эффект от ИПП недостаточен. Главный вопрос в таком случае: обусловлены ли симптомы сохраняющимся рефлюксом (т. е. у них проблема могла бы быть решена с помощью антирефлюксной операции) или комплексным нарушением висцеральной чувствительности, при котором наилучшим подходом была бы поведенческая психотерапия или нейротрофические препараты. С недавним внедрением пищеводной импедансометрии, которая способна выявить рефлюкс как кислого, так и некислого типа, появилась прекрасная возможность изучать роль антирефлюксных операций в лечении ГЭРБ, устойчивой к ИПП.

В табл. 1 перечислено 6 причин сохранения симптомов ГЭРБ при применении ИПП, а также клинические исследования, способные их выявить. Касательно первых двух причин исследования с применением 24-часовой пищеводной рН-метрии показали, что у большинства пациентов, принимавших ИПП 2 раза в сутки, рН пищевода находился в пределах нормы.8 Исключение составляют пациенты с протяженным пищеводом Баррета и пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом, у которых рефлюкс кислого желудочного содержимого нередко сохраняется, несмотря на высокие дозы ИПП.9 В отношении третьей причины — рефлюкса некислого желудочного содержимого — подтвердить связь симптомов с рефлюксом позволяет пищеводная импедансометрия.

Mainie et al.10 применили комбинацию пищеводной рН- и импедансометрии при обследовании 144 пациентов с персистирующими симптомами ГЭРБ в ходе антисекреторной терапии и обнаружили, что у 48 % пациентов имелась значимая корреляция между симптомами и эпизодами рефлюкса. В 11 % случаев симптомы были связаны с обычными эпизодами кислого рефлюкса, сохранявшегося, несмотря на применение ИПП (это состояние известно как гиперчувствительный пищевод), в то время как у 37 % пациентов симптомы сильно коррелировали с эпизодами некислого рефлюкса. Эти данные говорят о том, что у значительного числа больных с неэффективностью ИПП (48 %) может быть полезной фундопликация. Неудивительно, что при длительном наблюдении той же группы пациентов фундопликация привела к существенному уменьшению симптомов у 16 из 18 пациентов с устойчивой к ИПП ГЭРБ, у которых пищеводная рН- и импедансометрия показали корреляцию между симптомами и эпизодами рефлюкса.11

У многих пациентов с устойчивыми к ИПП симптомами ГЭРБ антирефлюксная операция выполняется из расчета, что эти симптомы вызваны эпизодами некислого рефлюкса, которые могут быть устранены фундопликацией. К сожалению, в таких случаях операция нередко не дает результата, что подкрепляет нежелание врачей рекомендовать больным хирургическое лечение ГЭРБ. Упоминавшееся выше исследование Mainie et al.10 показало, что устойчивые к ИПП симптомы ГЭРБ связаны с эпизодами рефлюкса лишь примерно в 50 % случаев. Поскольку операция принесет пользу только этой половине пациентов, неудивительно, что у остальной половины она будет безуспешной. Если верность сообщений о роли импедансометрии подтвердится, то даже технически безупречная фундопликация, проведенная без предшествующей импедансометрии у больных с устойчивой к ИПП ГЭРБ, будет иметь шансы на успех менее 50 %.

К сожалению, ввиду недостаточности исследований роль пищеводной импедансометрии в отборе пациентов для антирефлюксных операций, остается неясной. Данные об использовании этого метода в выборе тактики лечения пока предварительны. Учитывая большое число пациентов с недостаточной эффективностью ИПП, имеются значительные возможности для дальнейших исследований в этой области. Мы с нетерпением будем ждать их результатов.

Литература

1. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997;112:1798-1810.

2. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002;97:575-583.

3. NealisTB, Howden CW. Is there a dark side to long-term proton pump inhibitor therapy? Am J Ther 2008;15:536-542.

4. Theisen J, Nehra D, Citron D, et al. Suppression of gastric acid secretion in patients with gastroesophageal reflux disease results in gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile acids. J Gastrointest Surg 2000;4:50-54.

5. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Comparison of outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1292-1 298.

6. Tran T, Spechler SJ, Richardson P et al. Fundoplication and the risk of esophageal cancer in gastroesophageal reflux disease: a Veterans Affairs cohort study. Am J Gastroenterol 2005;100:1002-1008.

7. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol 2009;104:1548-1561.

8. Charbel S, Khandwala F, Vaezi MR The role of esophageal pH monitoring in symptomatic patients on РРІ therapy. Am J Gastroenterol 2005;100:283-289.

9. Spechler SJ, Sharma P, Traxler B, et al. Gastric and esophageal pH in patients with Barrett’s esophagus treated with three omeprazole dosages: a randomized, double-blind, crossover trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1964-1971.

10. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory im-pedance-pH monitoring. Gut 2006;55:1398-1402.

11. Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 2006;93:1483-1487.

Конфликты интересов

Автор сообщает, что получал исследовательскую поддержку от компаний AstraZeneca и Takeda Pharmaceuticals, Inc., а также является консультантом в компании Proctor and Gamble.

Спонсоры

Работа выполнена при поддержке отдела медицинских исследований при Управлении по делам ветеранов и Национальных институтов здоровья США (R01-CA134571). doi:10.1016/j.cgh.2009.08.003

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Как подготовиться?

Перед оперативным вмешательством пациенту потребуется пройти осмотр у диетолога, хирурга и гастроэнтеролога. Затем необходимо отправиться на рентгенографию и посетить эндоскопию, во время которой иногда берут образец на биопсию. Затем человек проходит манометрическое исследование, которое показывает сокращение мышц пищевода. За 14 дней до хирургии потребуется отказаться от употребления «Аспирина» и других лекарств, которые способны разжижать кровь. За сутки до операции рефлюкс-эзофагита допустимо употреблять только пищу, которая легко усваивается. За 8 часов до назначенного хирургического вмешательства запрещено пить.

Фундопликация желудка

Антирефлюксная операция по фундопликации предполагает фиксацию желудка в положении, исключающем его повторное выпячивание. Упрощенно говоря, «проблемную» часть желудка помещают на место, но так как она оказывается растянутой, ее слегка подтягивают вверх и ушивают в виде манжетки, обернув вокруг нижней части пищевода.

Лапароскопическая фундопликация — щадящий способ оперативного вмешательства, позволяющий избежать разрезов брюшной полости. В ней делают всего четыре прокола, в два из которых вводят миниатюрные камеры для внутреннего обзора брюшной полости, а в два других — манипуляторы, посредством которых и проводят необходимые действия.

Противопоказаниями для операции являются:

• состояния после удаления желудка или селезенки;
• дисфункция пищеводной моторики определенного типа;
• рецидивы рефлюкса после выполненных в прошлом подобных операций;
• язвы, стриктуры пищевода, ПБ.

Минимальная травматизация при фундопликации позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре, избежать образования спаек. Операция лапароскопичекой фундопликации имеет хороший косметический эффект и может проводиться без использования наркотических анальгетиков, угнетения дыхания и сознания.

Как проводится операция?

Хирургическое вмешательство проходит под общей анестезией. Пациента укладывают на операционный стол и делают общую анестезию. Затем приступают непосредственно к хирургическому вмешательству, которое проводится согласно следующей схеме:

1. Хирург делает надрез на передней брюшной стенке.
2. Отодвигает левую долю печени вбок.
3. Мобилизует дно желудка и нижний отрезок пищевода.
4. Вставляет в пищевод буж, который требуется для образования просвета.
5. Оборачивает переднюю или заднюю стенку дна желудка вокруг нижней зоны пищевода.
6. Сшивает стенки органа при помощи нерассасывающихся нитей.

В зависимости от осложнений к описанным выше этапам хирургического вмешательства могут быть добавлены и дополнительные.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Реабилитационный период

После проведения операции пациенту прописывают антибактериальные лекарства, которые предотвращают инфицирование. Прибегают к помощи обезболивающих медикаментов, поскольку в первые дни после хирургии пациенты жалуются на болевой синдром. На следующие сутки больному разрешают вставать, употреблять жидкость. По прошествии 2 суток проводят рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества, которое позволяет определить проходимость пищевода. На 3 день допустимо употребление овощных бульонов. Питание постепенно расширяют, разрешают пациентам включить меню перетертые продукты. К привычной диете, которая прописана при рефлюкс-эзофагите, больному разрешено вернуться спустя 1 месяц после хирургического вмешательства.

После хирургического лечения рекомендуется исключить из рациона газированные напитки.

Людям важно учитывать, что после оперативного лечения они будут неспособны к рвоте и не смогут произвести эффективную отрыжку, так как воздух, который накапливается в желудочно-кишечном тракте, не имеет возможности выйти наружу через пищевод. Поэтому пациентам рекомендуют исключить из рациона газированную минеральную воду и напитки.

Что способствует образованию грыжи

Стенки желудка, состоящие из мышечных волокон, намного толще кишечных, но они очень эластичны, подвижны и легко растягиваются. К появлению грыжи приводит избыточное давление в брюшной полости, расширение желудка (в результате травм, инфекции, поражений чревного нерва) и систематическое переедание.

Переполнение желудка постепенно растягивает и истончает его стенки, вызывая, помимо грыжи, опасные нарушения кровообращения и дистрофические изменения слизистых оболочек, способные привести к отмиранию (некрозу) тканей.

Существуют ли осложнения?

При проведении хирургического вмешательства, а также во время начального реабилитационного периода у пациента может открыться кровотечение, случиться инфекционное поражение раны, которое иногда провоцирует воспаление париетального и висцерального листков брюшины. Не исключено повреждение селезенки, образование дефектов в пищеводе и желудке. Некоторые больные отмечают скопление воздуха или газов в плевральной полости. Вследствие ошибки хирурга и чрезмерного затяжения манжеты иногда наблюдается непроходимость пищевода. У некоторых людей происходит расхождение швов. Любое из этих осложнений требует проведения повторной хирургии.

Некоторые пациенты жалуются на нарушение глотания, которое спровоцировано развитием отека. Медики отмечают, что такая неприятная симптоматика может наблюдаться на протяжении 1 месяца после операции, однако она не опасна и не требует дополнительной терапии.

Если же говорить о поздних последствиях оперативного лечения, то не исключен риск сужения пищевода, который может произойти из-за разрастания рубцовой ткани. Нередко манжета сползает на желудок, вследствие чего происходит непроходимость. Кроме этого, пищевод может выскакивать из сформированной манжеты, провоцируя повторное развитие рефлюкс-эзофагита. Значительно реже встречаются грыжи.

Смена статуса

В такой ситуации НПС поджимает снизу выпяченная часть желудка, вызывая его частичное или полное размыкание и провоцируя рефлюкс. Наличие грыжи лишает смысла любую антирефлюксную терапию, в том числе коагуляцию пораженной слизистой.

Мышечный тонус НПС напрямую связан с положением желудка в брюшной полости. Иногда в силу разных причин (непомерные физические усилия, травмы, ослабляющие мышцы) происходит опущение желудка. Оно рефлекторно снижает мышечный тонус НПС, что также способствует появлению рефлюкса. Придать желудку исходное положение и гарантированно исключить эпизоды рефлюкса может только операция фундопликации.

Эндоскопическое лечение: новые возможности для ГЭРБ

Решение — Применить фармакологический или хирургический контроль ГЭРБ? — остается наиболее важным при избрании лечебного подхода, однако сейчас новые механические эндоскопические способы лечения дают дополнительные возможности. В идеале, эндоскопическое лечение может проводиться без общей анестезии в амбулаторных условиях. Если созданный механический барьер признается недостаточным или становится менее эффективным с течением времени, он, теоретически, мог быть бы легче создан вновь, чем в случае хирургического или лапароскопического вмешательства.

Три различных вида эндоскопической терапии находится в стадии развития:

• Использование эндоскопической «швейной машины». При использовании этой техники швы укладываются в области кардии для создания внутренней складки и подавления рефлюкса. Устройство, используемое для выполнения этой процедуры одобрено United States Food and Drug Administration (FDA) в прошлом году.
• Использование радиочастотного тока для фокального повреждения мускульного слоя гастроэзофагиального соединения и кардии, что приводит к рубцеванию, которое дает механический и нейромускулярный эффекты, ведущие к уменьшению рефлюкса. Устройство, применяемое при этом методе, было так же одобрено FDA в прошлом году.
• Использование эндоскопического введения инертных материалов в гастроэзофагиальное соединение для создания большего антирефлюксного барьера.

Эти новые методы лечения были темами нескольких клинических симпозиумов и научных публикаций, представленных на Гастроэнтерологической недели 2001 в Атланте, Джорджия, Май 20-23. Эта статья обсуждает эти методики и их применение в клинических условиях.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

1. 1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
2. 2. Является ли он причиной жалоб больного?
3. 3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
4. 4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того, ФГДС

позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое — это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной. Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита. Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.